Effectuer une cartographie des ressources afin de comprendre quels services sont offerts à la population et quels sont les temps d'attente

• Inventaire provincial des ressources du Provincial Geriatrics Leadership Ontario (PGLO)
• 211 Ontario
• Soins de réadaptation en Ontario

Inclure les patients et les partenaires de soins au sein de l'équipe de soins

• Élaborer de façon collaborative les plans de soins et les objectifs de soins avec les patients et les partenaires de soins
• Mettre en œuvre une approche visant à mesurer les expériences et les résultats des patients et des partenaires de soins (par exemple, à l'aide de mesures de l'expérience déclarée par les patients, sondage sur l'expérience des partenaires de soins du PGLO)

Renforcer les capacités du système et les partenariats intersectoriels afin de soutenir les soins dans la communauté et d'améliorer les transitions de soins 

Les stratégies peuvent être mises en œuvre en amont (pour prévenir les hospitalisations/la prévention des ANS) ou en aval (pour faciliter le congé/dans le cadre de la gestion des congés liés aux ANS).  

• Identification précoce et stratification des risques
  • Provincial Geriatric Leadership Ontario (PGLO) et Ontario Collaborative for Aging Well fournissent des outils recommandés pour les milieux de soins primaires et de soins communautaires
  • Mettre en œuvre des processus de dépistage afin de repérer les patients à risque de perte d'autonomie ou ayant besoin de soutiens supplémentaires pour demeurer en sécurité dans la communauté (y compris les risques liés aux déterminants sociaux de la santé, comme l'instabilité du logement, l'isolement social, l'épuisement des aidants et les obstacles à l'accès)
  • Dépistage de la fragilité (Réseau de soins aux personnes âgées)
  • Tirer parti des initiatives de rattachement soutenues par les ESO afin de repérer de façon proactive les personnes à risque d'ANS (par exemple, fragilité, besoins cliniques et sociaux complexes) et de les mettre rapidement en relation avec des soins et services coordonnés fondés sur le travail d'équipe
• Évaluation globale proactive et planification des soins
  • Effectuer une évaluation globale portant sur les dimensions physiques, cognitives, fonctionnelles et psychosociales
  • Apprendre comment procéder grâce à l'orientation provinciale commune sur les soins aux personnes âgées
  • Consulter le cadre de compétences pour l'évaluation gériatrique globale interprofessionnelle
  • Élaborer des plans de soins individualisés axés sur le maintien de l'autonomie, l'atteinte d'objectifs fonctionnels, l'obtention de résultats centrés sur le patient et la réduction des effets des facteurs sociaux contribuant au déclin
• Soins coordonnés interprofessionnels et intersectoriels
  • Promouvoir et soutenir la mise en œuvre de modèles de soins intégrés communautaires (soins fondés sur des équipes interprofessionnelles) 
  • Utiliser les éléments de conception des soins intégrés et la grille de mise en œuvre du PGLO afin de structurer des soutiens coordonnés proactifs (y compris les soins primaires, les fournisseurs de soins communautaires, les professionnels paramédicaux et les soutiens sociaux)
  • Faciliter la communication entre les secteurs afin d'assurer des modèles coordonnés de congé interprofessionnel (hôpital, soins à domicile, soins primaires, fournisseurs communautaires, paramédecine communautaire) et mobiliser rapidement les soutiens communautaires et sociaux
•  Promouvoir des parcours de réadaptation préventive fondés sur des données probantes 
  • Mettre en œuvre des parcours axés sur les interventions précoces :
    • Guide des pratiques exemplaires en matière d'ANS
    • Cadre RCA/PGLO sur les soins de réadaptation pour les personnes âgées vivant avec un risque de fragilité
    • Parcours RCA après une chute (SU et soins primaires)
    • Accès direct prioritaire RCA
• Navigation dans le système et liens
  • Identifier les programmes spécialisés de services gériatriques et établir des liens avec eux
  • Collaborer avec les programmes régionaux de gériatrie et les services gériatriques spécialisés régionaux
  • Renforcer les liens afin d'assurer un accès rapide avant qu'une crise ne survienne
  • Mobilisation rapide des soutiens communautaires après le congé 

Dans tous les secteurs, soutenir les patients présentant des comportements à risque et ceux à risque de déconditionnement

• Intégrer des pratiques fondées sur des données probantes afin de prévenir les préjudices évitables
  • Soutien en cas de troubles du comportement en Ontario
  • Ressources de mise en œuvre des soins adaptés aux personnes âgées pour la prévention du delirium
  • Ressources de mise en œuvre des soins adaptés aux personnes âgées pour la mobilisation
  • Initiative de soins de santé sécuritaires sensibilisés au delirium et communauté de pratique

Faciliter le retour dans la communauté des patients nécessitant des soins palliatifs

• Utiliser des outils fondés sur des données probantes afin de repérer les personnes qui bénéficieraient de soins palliatifs favorisant une identification en temps opportun, une évaluation des besoins et un accès aux soutiens en soins palliatifs lorsque cela est indiqué.
  • Guide d'identification proactive (PIG) du Gold Standards Framework (GSF) : Le PIG est un guide pratique destiné aux professionnels de la santé permettant de reconnaître plus tôt le déclin chez les patients considérés comme étant dans leur dernière année ou leurs dernières années de vie. Téléchargez gratuitement le PIG du GSF et consultez la page 2, qui présente les indicateurs cliniques indépendants de la maladie.   
• Le retour dans la communauté des patients ayant des besoins en soins palliatifs identifiés devrait comprendre une évaluation rapide des besoins et une planification des objectifs de soins, le tout visant à améliorer la qualité de vie et à réduire les crises et le recours évitable aux soins aigus à mesure que les besoins deviennent plus complexes.
  • Étape 1 : Poursuivre le développement des relations avec les équipes régionales de soins palliatifs de SO et les responsables cliniques régionaux en soins palliatifs.
  • Étape 2 : Utiliser et intégrer des indicateurs cliniques afin de repérer les personnes ayant des besoins en soins palliatifs.  
  • Trousse de soins palliatifs : Outils de pratiques exemplaires soutenant les professionnels de la santé dans la prestation des soins palliatifs, organisés en trois étapes : identification, évaluation, planification et gestion.  
  • Étape 3 : Une fois les besoins repérés, effectuer une évaluation globale des besoins à l'aide d'outils validés et établir un lien avec une équipe interdisciplinaire de soins palliatifs afin d'obtenir du soutien. Selon les résultats de l'évaluation des besoins, déterminer quelles orientations, le cas échéant, sont nécessaires pour répondre aux besoins du patient.  
    • Envisager une orientation vers Santé à domicile Ontario pour la coordination des soins ou vers des équipes spécialisées en soins palliatifs si un modèle de soins partagés est requis.  
    • Modèle de soins : Adultes recevant des soins dans les milieux communautaires : Consulter la recommandation no 2 : Admission, évaluation complète et globale et coordination des soins, ainsi que la recommandation no 3 : Équipe interdisciplinaire.  
    • Consulter les domaines de problèmes associés à la maladie et au deuil afin de soutenir la réalisation d'évaluations globales et holistiques (voir la page 5 du modèle de l'Association canadienne de soins palliatifs pour guider les soins palliatifs en hospice).  
    • Pour obtenir des ressources supplémentaires visant à soutenir les évaluations globales et holistiques, veuillez consulter la Trousse de soins palliatifs des programmes provinciaux de soins palliatifs.
    • Communiquez avec ProvincialPalliativeCareProgram@OntarioHealth.ca si vous avez besoin de renseignements sur les soutiens et partenaires dans votre région